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基督教聯合醫院呈交醫療事故調查報告
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下稿代醫院管理局發出:

  基督教聯合醫院今日(十二月十二日)將該院較早前發生血液樣本標籤調換的事故調查報告呈交醫管局總辦事處。醫院發言人作出以下公布:

  基督教聯合醫院在事件發生後即時成立調查小組,深入了解事件發生原因,並提出改善措施。小組成員包括基督教聯合醫院醫院管治委員會成員、伊利沙伯醫院病理部部門主管、本院手術室資深護師、病理部高級化驗師、風險管理總監及行政經理。

  事件緣於兩名病人的血液樣本在十月十四日早上被運送到化驗室,當時正值化驗室的電腦系統作例行檢查及保養,而根據既定程序及指引,在系統檢查期間,需要暫時由人手操作部分程序。當時化驗室有兩名化驗師當值,其中一名負責處理血液樣本標籤程序的化驗師,錯誤將兩份血液樣本及化驗表格上的標籤對調,間接導致該兩名病人分別接受不需要的輸血及延遲輸血。院方在十月十五日為該兩名病人進行檢查及化驗血液時,化驗師發覺化驗結果與較早前有差異,從而發現今次錯誤。院方在事件後已即時為兩名病人檢查及作出適當的治療,確定病人未受今次事件影響。院方會繼續跟進監察病人。兩名病人已分別於十月十七日及十月十八日出院。

  調查小組認為今次事件同時涉及人為及系統因素,並提出以下改善措施:

人為因素(溝通或培訓)
1. 為有需要於電腦系統檢查期間處理樣本化驗的員工提供進修培訓
2. 審查員工的工作程序,確保員工嚴格遵守標準運作程序處理樣本化驗

系統因素(政策、環境或儀器)
1. 以印有病人姓名及身分證號碼兩項資料的標籤,取代過往以化驗表格上的號碼作標籤的做法
2. 化驗室工作人員每次只可以處理一份樣本
3. 在電腦系統運作正常期間全部用電腦自動編號
4. 確保每一份化驗樣本獨立運送往化驗室,一個袋內只許盛載一份化驗表格及有關的化驗樣本
5. 化驗室在電腦系統停用期間加強人手以應付人手操作的程序
6. 檢討現有的標準運作程序,包括人手登記、電腦系統停用期間的操作程序及核對手續等
7. 考慮設立後備電腦系統以作支援

  基督教聯合醫院已接納調查小組於報告內提出的建議,並會盡快落實改善措施。在事件發生後,本院已即時進一步檢討化驗室人手操作程序及指引,加強及提高醫護人員的警覺性,以防止同類事件再次發生。對於事發時處理化驗樣本標籤的有關員工,本院已根據現行人力資源政策對員工作出口頭警告並作人事紀錄。



2007年12月12日(星期三)
香港時間19時25分

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