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下稿代醫院管理局發出：
伊利沙伯醫院在今日（十二月四日）將該院就較早前發生一宗消毒程序事件的調查報告書呈交醫管局總辦事處。醫院發言人今日公布如下：
醫院在事件發生後立即成立調查委員會，深入了解事件因由，並提出改善消毒程序的建議。委員會成員包括本院副行政總監、微生物學顧問醫生、基督教聯合醫院手術室部門運作經理、本院手術室護士長及風險管理經理。
事件緣於醫院手術室為顧及員工職業安全及健康，計劃以Cidex OPA取代一直沿用的Cidex消毒藥水。由於Cidex OPA 有可能引致膀胱癌病人過敏反應，故此舊有的Cidex會繼續用於消毒泌尿科手術用具。
為此，手術室亦已因應以上情況制訂另一套消毒泌尿科手術用具程序，並將有關程序在手術室部門內的中央手術用具預備室中進行。
事件當日，兩個均印有Cidex字樣卻沒有清晰標籤內容的盆並排而放，一盆盛載消毒泌尿科手術用具的Cidex消毒藥水，另一盆則盛載用作浸洗經Cidex消毒後的泌尿科用具的已過濾清水。一名護士把已過濾清水誤認為Cidex OPA，並將已清潔但未有消毒的超聲波導引器浸洗其中，以致污染了該盆已過濾清水。其後，有其他護士在該盆已被污染的已過濾清水中浸洗泌尿科手術用具。
委員會認為部門內部溝通不足，是引起事件的最重要原因，另外亦包括部門管治、系統運作程序及員工溝通的缺漏，而引致此次的個別員工錯失。有關員工已被訓示和輔導。
委員會建議改善運作程序、搜購其他更適合的用具和消毒容器，以整合消毒用具工序等，但亦須同時重視消毒藥水對員工職業安全和健康的影響。手術室管理層必須提昇管治效益及加強部門內員工的溝通。另外，院方亦須成立一個獨立工作小組，全面檢討聯網內有關手術用具消毒指引及有關程序，以提昇病人及員工的安全。
伊利沙伯醫院已接納調查委員會於報告內提出的建議，並會盡快落實改善消毒程序的有關措施。在事件後，院方已即時檢討手術室用具消毒程序及指引，作出風險評估，及加強監察及提高醫護人員對有關程序指引的警覺性。本院會進一步跟進委員會所提出的意見，希望透過聯網管理層的支援、手術室部門良好的管治及有效的員工溝通，盡量減低日後發生類似事件的可能性。
完
２００７年１２月４日（星期二）
香港時間１９時１９分
