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下稿代醫院管理局發出。
瑪嘉烈醫院就早前陳煥色女士家屬的投訴所成立專責調查委員會（委員會），已於今天 (8月23日) 向醫管局九龍西醫院聯網總監趙莉莉醫生呈交了調查報告書。委員會詳細研究陳煥色女士留院期間所接受的醫護療理程序，審視有關程序是否恰當，並同時向院方提出相關的改善建議。瑪嘉烈醫院現正仔細研究調查報告書的內容，並具體跟進報告書所提出的改善建議。院方將呈交報告書副本予醫院管理局總辦事處。
趙醫生十分感謝委員會三名成員的努力，協助院方為這宗家屬投訴事件進行內部調查。趙醫生表示，院方十分重視報告書所提出的建議。她希望陳女士家屬及有關的醫護人員雙方均可接受調查委員會的報告書，並對陳女士留院期間，院方未能充分了解病人的需要向家屬表示歉意。調查報告摘要如下：
陳煥色女士家屬的投訴
－指2007年7月11日，病房護士為陳女士預約私家醫院電腦掃描服務未能達至陳女士兒子的要求。
－指2007年7月19日，陳女士於病床側跌倒及骨折，家屬指陳女士聲稱跌倒數小時後方獲一名病房服務員發現，而並非由護士發現。
－指2007年7月21日，陳女士呼吸系統功能惡化、其後心臟停頓及死亡。過程當中涉及等候流動X光機事宜。
－指2007年7月3日入院至7月19日跌倒以前，護士對陳女士的態度、及對其觀察與照顧不佳。
調查結果
－委員會認為，病房護士已在有限的資源及時間內盡力為陳女士預約私家醫院電腦掃描服務。護士致電私營醫院查詢醫療護理以外的預約資料，耗用護理病人的時間，並不符合成本效益。委員會認為應清楚界定角色及程序，讓員工及公眾明白，查詢私營醫院服務可由病房文員而非由護士負責。
－委員會經查證陳女士鄰床另一位病人的護理記錄，確定陳女士跌倒之前護理人員有定時及多次途經陳女士的病床，進出該病區。委員會亦確定，陳女士跌倒後，是由護士而並非病房服務員發現其跌坐於地板上。
－委員會認為，2007年7月21日早上，醫護人員已為陳女士提供足夠的關顧及治療。護士定時為陳女士進行血液含氧量檢測，發現陳女士血氧出現驟降情況，而當時病人完全清醒及生理表徵正常。病房護士並已即時通知見習醫生及當值醫生 (早上7時4分通知見習醫生，7時27分通知當值醫生)，處理過程並無延誤。當時，護士按見習醫生口頭指示，於早上7時至7時30分期間為陳女士增加其氧氣供應量。當值醫生於早上8時5分為陳女士檢查及安排治療；而主診醫生上班時間前已抵達病房，於早上8時55分再為病人診治，以上安排均屬恰當。當值醫生除安排X光檢查外，並同時安排多項血液檢驗及為病人進行心電圖檢查。就陳女士的個案來說，X光檢查並不影響其臨床治療決定或結果。儘管如此，委員會經審視安排X光檢驗服務的流程後，認為有可改善之處。
－委員會得悉，在個別護士的印象中，陳女士性格獨立，並不習慣按鈴求助。委員會相信，陳女士可能認為按鈴求助是不受歡迎的。委員會認為，病房經理及眾護士並未能察覺陳女士對某些護理環節感到不滿。病房雖已設立指定護士負責照顧各特定病區的病人，但護士仍未能連貫性地與病人及其家屬建立互信與支持。在陳女士留院後期，由於護士病假、休假及其他崗位調配因素，陳女士是由不同的護士輪流照顧。就陳女士的個案而言，護士與病人溝通不足導致病人家屬產生強烈的不滿情緒。
委員會建議
－院方需檢討目前由護士預約私營醫院電腦掃描的安排。
－院方應改善存放私營醫院電腦掃描的資料夾，其中必需有清晰的工作指引讓員工依循，以及簡明扼要的資料單張，讓病人及其家屬參考。
－院方為預防病人跌倒，需檢討目前擺放便盆於病床側膠椅上、方便病人如厠的安排是否恰當。
－放射診斷部應檢討每日上午8時至9時日、夜更員工交接期間，安排運送流動X-光機往病房的流程。
－遇上較複雜個案，病房經理及護理主任應主動及持續與病人家屬溝通。
－總括而言，委員會建議院方詳細檢視護理模式，簡化非護理性質的工序，強化全人護理的服務素質。
就報告書的建議，院方將會落實執行以下的措施：
－制定一套完整的預約及安排私營醫院電腦掃描檢查的資料夾，包括預約流程及相關安排。
－研究在病床側使用便車的可行性。
－檢討運送流動X光機的流程及安排，以縮短運送時間。
－檢討現行處理病人/家屬意見及投訴的機制，病房護士應積極主動與病人及其家屬溝通，病房經理則負責協調有關投訴，並主動參與及處理病人/家屬的不滿或投訴。
－強化特定病室護士的制度，由專責護士照顧各特定病人，全面了解及處理一些病情較複雜的個案。
－檢討各項特定護理工序，在不影響護理質素的前提下，簡化部分非護理工序，讓護理人員可更專注照顧病人的需要。
陳女士的個案現已交由死因裁判官作研究跟進。如有需要，家屬可以在死因裁判官有所決定後，向醫院管理局公眾投訴委員會提出申訴。
有關專責委員會對陳煥色女士家屬投訴的調查結果(中英文版本)，可於以下網址瀏覽：
www.ha.org.hk/investigation_panel/pmh/report_eng.pdf
www.ha.org.hk/investigation_panel/pmh/report_chi.pdf
完
２００７年８月２３日（星期四）
香港時間１９時４８分
