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下稿代醫院管理局發：
醫院管理局今日（八月十七日）公布一套加強風險管理及溝通的機制，以進一步完善公立醫院通報及監察具警示作用的嚴重醫療事件。
醫管局主席胡定旭稱︰「新通報機制讓嚴重醫療事件得到即時及適當的處理，以減低對病人造成的傷害，同時鼓勵和協助醫護人員呈報事件，加強透明度及將事件的影響減至最少。」
新通報機制建基於醫院管理局現有的網上通報系統──「醫療事故匯報系統」，該系統於二○○六年三月開始在公立醫院全面推行。
醫管局質素及安全總監梁柏賢醫生指出︰「新通報機制能透過深入的調查及醫院之間的經驗分享，有效地防止日後再次發生同類事件。」
公立醫院必須就以下九項具警示作用的嚴重醫療事件，於二十四小時內向醫管局總辦事處呈報：
１）錯誤為病人或某身體部位進行外科／介入手術程序；
２）因手術／介入程序後遺留在病人體內的儀器或其他物料，而需要替病人再次進行手術或有關程序；
３）因ABO血型不配合而出現溶血性輸血反應；
４）錯誤處方藥物引致病人永久喪失功能或死亡；
５）因出現血管內氣體栓塞而導致病人神經損害或死亡；
６）住院病人自殺死亡（包括暫時返家休息的病人）；
７）在分娩過程或生產時發生嚴重事件引致孕婦死亡；
８）錯配嬰兒或擄拐嬰兒事件；
９）被合理認定為原可避免的意外死亡或嚴重傷殘事件（與病人的病症或病情無關）。這項評估應基於臨床判斷，以及事件的環境及情況。
梁醫生補充：「涉及事件的醫院須於四十八小時內成立一個調查小組，並於六星期內完成根本原因分析。整個調查須在八星期內完成，並將調查報告提交醫管局總辦事處質素及風險管理組。」
醫管局行政總裁蘇利民說︰「醫管局會繼續秉承及宣揚公平文化，鼓勵及協助醫護人員呈報及回應日後出現的事件。」
蘇利民說：「除定期出版醫療警訊供內部參考外，醫管局會整理具警示作用的嚴重醫療事件報告，每六個月以不具名（包括涉及的醫護人員、病人及醫院）形式發放給所有職員及相關的醫護專業人員分享經驗；有關報告並會呈交醫管局大會及向公眾發布。」
各醫院聯網會在未來一個月內，向前線員工介紹新通報機制，並會在今年十月全面推行。
完
２００７年８月１７日（星期五）
香港時間１５時３７分
